Ek Form- 1

RUHSAT/SERTİFİKA MÜRACAAT FORMU

ENERJİ VE TABİİ KAYNAKLAR BAKANLIĞINA

(Maden İşleri Genel Müdürlüğü)

İl : ……………………………………

İlçe : ……………………………………

Köy : ……………………………………

Grubu :…………………………………….

Alanı :…………………………………….

Pafta Adı :…………………………………….

KOORDİNATLAR:

(Koordinatlar yedi basamaklı olarak verilecektir)

1.NOKTA 2.NOKTA 3.NOKTA 4.NOKTA 5.NOKTA

Sağa (Y) …………. ………….. …………… …………… …………..

Yukarı (X) …………. ………….. …………… …………… …………..

6.NOKTA 7.NOKTA 8.NOKTA 9.NOKTA 10.NOKTA

Sağa (Y) …………. ………….. …………… …………… …………..

Yukarı (X) …………. ………….. …………… …………… …………..

Yukarıda belirtilen alan için 3213 sayılı Maden Kanununun 16 ncı maddesi uyarınca; ................. Grubu RUHSAT/SERTİFİKA almak istiyorum.

Gereğini arz ederim. Tarih: …../…../……..

Adı Soyadı

İmza

EKLER:

EK-1 Müracaat Talep Harcı

EK-2 İlk Müracaat Taahhütnamesi

Müracaat tarihi :

Müracaat saati ve dakikası :

ADRES:

......................................

......................................

......................................

T.C. Kimlik No:

Vergi Daire ve No:

Banka adı ve hesap no:

Tel :..........................

Faks :………………..

e-posta :..........................

NOT: I (b) grubu müracaatlarında maden isminin yazılması zorunludur.