Ek Form- 10

T.C.

ENERJİ VE TABİİ KAYNAKLAR BAKANLIĞI

Maden İşleri Genel Müdürlüğü

V. GRUP MADENLER

İŞLETME SERTİFİKASI

İli :

İlçesi : (Fotoğraf)

Köyü :

Sertifika Numarası :

Sertifikanın Yürürlüğe Giriş Tarihi :

Sertifika Süresi Sonu :

Erişim Numarası :

Sertifikanın Alanı :

Sertifika Sahibi :

T.C. Kimlik No :

Vergi Daire ve No :

Sertifikanın Ait Olduğu Paftalar :

SERTİFİKA SINIRLARININ KOORDİNATLARI

1.NOKTA 2.NOKTA 3.NOKTA 4.NOKTA 5.NOKTA

Sağa (Y) …………. ………….. …………… …………… …………..

Yukarı (X) …………. ………….. …………… …………… …………..

6.NOKTA 7.NOKTA 8.NOKTA 9.NOKTA 10.NOKTA

Sağa (Y) …………. ………….. ..………… …………… …………..

Yukarı (X) …………. ………….. ………….. …………. ..………….

Sertifika Sahibi Adresi:

ENERJİ VE TABİİ KAYNAKLAR

BAKANI a.