Ek Form- 11

İŞLETME FAALİYETİ BİLGİ FORMU

1 – Sahanın Hukuki Durumu

Ruhsatın İli :

Ruhsatın İlçesi :

Ruhsatın Grubu :

Madenin Cinsi :

Ruhsat No :

Erişim No :

Ruhsat Yürürlük Tarihi :

İşletme İzin Tarihi :

2- İşletme Dönemi Arama Faaliyetleri

Mevcut görünür, muhtemel, mümkün rezerv miktarı ve rezerv geliştirme çalışmaları hakkında bilgi (sondaj, yarma, kuyu, galeri jeofizik etüt v.s.) :

3 - Üretim Bilgileri

a) Projede beyan edilen yıllık üretim miktarı :

b) Gerçekleşen yıllık tüvenan üretim (ton – m³) :

c) Zenginleştirilmiş ürün (Konsantre) (ton) :

d) Tenör, kalite, blok verimi, debi, kalori vb :

e) Diğer bilgiler :

4 - Çalışan Personel Sayısı

5 - Makine Parkı

6 - Satış Miktarı

7 - Stok Miktarı

8 - Ocak Başı Satış Tutarı

9 - İşletme Yöntemi

10 - Çalışma Dönemindeki İş Kazaları İstatistiği

11- İşletme Faaliyetinin Zaruri Neticesi Olarak Çıkarılan ve Sevk Edilmesine İzin Verilen Madenin Adı ve Miktarı

NOT: 1- Birden fazla maden işletme izninin bulunduğu sahalarda bu form ayrı ayrı düzenlenecektir.

2 - Sahada birden fazla üretim faaliyetinde bulunan varsa bu formda ayrı ayrı belirtilecektir.

3- Birlikte üretilmesi zorunlu olan kompleks madenler için tek form verilecektir.

TEKNİK NEZARETÇİ RUHSAT SAHİBİ

Adı ve Soyadı : Adı ve Soyadı :

Adresi : Tel - Faks :

Tel : e-posta :

e-posta : Tarih :

Tarih : İmza

İmza