Ek Form- 13

T.C.

ENERJİ VE TABİİ KAYNAKLAR BAKANLIĞI

Maden İşleri Genel Müdürlüğü

KAMU KURUM VE KURULUŞLARI

HAMMADDE ÜRETİM İZİN BELGESİ

İli :

İlçesi :

Köyü :

Mevkii :

İzin No :

İzin Sahibi :

İzin Sahibi Adresi :

İznin Verildiği Tarih :

İzin Süresi Bitim Tarihi :

Projenin Adı :

Hammaddenin Cinsi :

Alanı :

Ait Olduğu Pafta :

HAMMADDE İZİN ALANI KOORDİNATLARI

1.NOKTA 2.NOKTA 3.NOKTA 4.NOKTA 5.NOKTA 6.NOKTA

Sağa (Y)

Yukarı (X)

7.NOKTA 8.NOKTA 9.NOKTA 10.NOKTA 11.NOKTA 12.NOKTA

Sağa (Y)

Yukarı (X)

ENERJİ VE TABİİ KAYNAKLAR

BAKANI a.

*: Bu belgeye göre üretilecek hammadde, proje amacı dışında kullanılamaz ve ticarete konu edilemez.