Ek Form- 17

T.C.

ENERJİ VE TABİİ KAYNAKLAR BAKANLIĞINA

(Maden İşleri Genel Müdürlüğü)

TEKNİK NEZARETÇİ ATAMA BELGESİ

RUHSATIN/SERTİFİKANIN :

İli :

İlçesi :

No :

Grubu :

RUHSAT/SERTİFİKA SAHİBİNİN:

Adı ve Soyadı :

T.C. Kimlik No :

Telefon :

Vergi Dairesi ve Vergi No’su :

Harç Makbuz Tarih ve No’su :

İmza

TEKNİK NEZARETÇİNİN:

Adı ve Soyadı :

T.C. Kimlik No :

Telefon :

Diploma Tarih ve No’su :

Maden Mühendisleri Oda Sicil No :

Teknik Nezaretçilik Yaptığı Diğer

Sahaların Adedi ve Numaraları :

Sigorta Sicil No’su :

Vergi Dairesi ve Vergi No’su :

Yazışma Adresi :

E-Posta :

İmza :

Maden Mühendisleri Odası Vizesi :

Yukarıda bilgileri verilen sahaya Maden Mühendisi………………………………, 3213 sayılı Maden Kanununun 31 inci maddesi gereğince teknik nezaretçi olarak tayin edilmiştir.

ONAY

…./…./….

MADEN İŞLERİ GENEL MÜDÜRÜ