Ek Form- 4

T.C.

ENERJİ VE TABİİ KAYNAKLAR BAKANLIĞI

Maden İşleri Genel Müdürlüğü

V. GRUP MADENLER ARAMA SERTİFİKASI

İli :

İlçesi : (Fotoğraf)

Köyü :

Sertifika Numarası :

Sertifika Yürürlüğe Giriş Tarihi :

Sertifika Bitim Tarihi :

Erişim Numarası :

Sertifika Alanı :

Sertifika Sahibi :

T.C. Kimlik No :

Vergi Daire ve No :

Sertifikanın Ait Olduğu Paftalar :

SERTİFİKA SINIRLARININ KOORDİNATLARI

1.NOKTA 2.NOKTA 3.NOKTA 4.NOKTA 5.NOKTA

Sağa (Y) …………. ………….. …………… …………… …………..

Yukarı (X) …………. ………….. …………… …………… …………..

6.NOKTA 7.NOKTA 8.NOKTA 9.NOKTA 10.NOKTA

Sağa (Y) …………. ………….. …………… …………… …………..

Yukarı (X) …………. …………….. ………….. ……………. ………….

11.NOKTA 12.NOKTA 13.NOKTA 14.NOKTA 15.NOKTA

Sağa (Y) …………. ………….. …………… …………… …………..

Yukarı (X) …………. ………….. …………… …………… …………..

16.NOKTA 17.NOKTA 18.NOKTA 19.NOKTA 20.NOKTA

Sağa (Y) …………. ………….. …………… …………… …………..

Yukarı (X) …………. ……………. ……………… ……………. ...………..

Sertifika Sahibi Adresi:

ENERJİ VE TABİİ KAYNAKLAR

BAKANI a.