Ek Form-1

ADRES BİLDİRİMİ TAAHHÜTNAMESİ

.................... VALİLİĞİNE

(İl Özel İdare Müdürlüğü)

Sahibi olduğum.......................... sayılı ruhsatla ilgili 3213 sayılı Maden Kanunu, I (a) Grubu Madenlerle İlgili Maden Kanununun Uygulanmasına Dair Yönetmelik ve diğer mevzuat kapsamında tarafıma her türlü tebligatın yapılacağı yazışma adresim aşağıda verilmiştir.

Adres değişikliğimi ve yeni adresimi bildirmediğim takdirde aşağıdaki adresime yapılan tebligatların tarafımdan tebellüğ edilmiş sayılacağını kabul ve taahhüt ederim.

........../......./200

Ruhsat sahibi

Adı, soyadı, imzası

ADRES:

..........................................................

..........................................................

..........................................................

Telefon :

Faks :

e-posta :

T.C. Kimlik No :

Vergi Dairesi ve Numarası: