Ek Form-3

….VALİLİĞİ

İl Özel İdare Müdürlüğü

I (a) GRUBU MADEN İŞLETME RUHSATI

İli :

İlçesi :

Köyü :

Ruhsat Numarası :

Ruhsatın Yürürlüğe Giriş Tarihi :

Ruhsat Süresi Sonu :

Ruhsat Alanı :

Madenin Cinsi :

Ruhsat Sahibi :

T.C. Kimlik No :

Vergi Daire ve No :

Ruhsatın Ait Olduğu Paftalar :

RUHSAT SINIRLARININ KOORDİNATLARI

1.NOKTA 2. NOKTA 3.NOKTA 4.NOKTA 5.NOKTA

Sağa (Y) …………. ………….. …………… …………… …………..

Yukarı (X) …………. ………….. …………… …………… …………..

6.NOKTA 7.NOKTA 8.NOKTA 9.NOKTA 10.NOKTA

Sağa (Y) …………. ………….. …………… …………… …………..

Yukarı (X) …………. …………….. ………….. ……………. ………….

11.NOKTA 12.NOKTA 13.NOKTA 14.NOKTA 15.NOKTA

Sağa (Y) …………. ………….. …………… …………… …………..

Yukarı (X) …………. ………….. …………… …………… …………..

16.NOKTA 17.NOKTA 1 8.NOKTA 19.NOKTA 20.NOKTA

Sağa (Y) …………. ………….. …………… …………… …………..

Yukarı (X) …………. ……………. ……………… ……………. ……………..

VALİ