Ek Form-4

I (a) GRUBU RUHSATLAR

İŞLETME FAALİYETİ BİLGİ FORMU

1 – Sahanın Hukuki Durumu

Ruhsatın İli :

Ruhsatın İlçesi :

Madenin Cinsi :

Ruhsat No :

Ruhsat Yürürlük Tarihi :

İşletme İzin Tarihi :

T.C. Kimlik No :

Vergi Dairesi ve Vergi Numarası :

2 – Üretim Bilgileri :

a) Projede beyan edilen yıllık üretim miktarı :

b) Gerçekleşen Yıllık Tüvenan Üretim (ton – m³) :

c) İmalat Haritası :

3 – Çalışan Personel Sayısı :

4 – Makine Parkı :

5 – Satış Miktarı :

6 – Stok Miktarı :

7 – Ocak Başı Satış Tutarı :

8 – İşletme Yöntemi ( kısaca açıklanacak) :

TEKNİK NEZARETÇİ RUHSAT SAHİBİ

Adı ve Soyadı : Adı ve Soyadı :

Adresi : Adresi :

Tel : Tel – Faks :

e-posta : e-posta :

Tarih : Tarih :

İmza İmza