Ek Form-6

I (a) GRUBU RUHSAT DEVRİ

…..VALİLİĞİNE

(İl Özel İdare Müdürlüğü)

Ruhsatın İli :

Ruhsatın İlçesi :

Madenin Cinsi :

Ruhsat No :

Ruhsat Yürürlük Tarihi :

Yukarıda belirtilen ruhsatın, 3213 sayılı Maden Kanunundan doğan tüm hak ve vecibeleri ile birlikte aynen ve tamamen Kanunun 5 inci maddesi uyarınca devir edilmesini onayınıza arz ederiz.

RUHSATI DEVİR EDEN RUHSATI DEVİR ALAN:

Tarih Tarih

Adı Soyadı Adı Soyadı

İmza İmza

Adres: Adres:

EK BELGELER:

Devir eden ile ilgili ekler:

· Şirketlerde devir ile ilgili karar

Devir alan ile ilgili ekler:

Genel;

a) Bağlı olduğu vergi dairesi, ili ve vergi numarasını gösterir belge,

b) Devir harcı makbuzu,

c) Ruhsat teminat makbuzu,

d) Onaylı imza sirküleri,

e) Adres taahhütnamesi.

Gerçek kişiler;

a) Vatandaşlık numarasını içeren onaylı nüfus cüzdanı örneği,

Tüzel kişiler:

a) Şirketin; kuruluş statüsünü ve son yönetimini gösterir Ticaret Sicil Gazetesi,

b) Şirketin devir ile ilgili kararı.

Teminatımın ……………………..Banka şubesindeki

…………………………… hesabıma iadesini arz ederim.