Ek Form-7

…..VALİLİĞİ

İl Özel İdare Müdürlüğü

TEKNİK NEZARETÇİ ATAMA BELGESİ

Ruhsat İli :

Ruhsatın İlçesi :

Madenin Cinsi :

Ruhsat No :

Ruhsat Yürürlük Tarihi :

RUHSAT SAHİBİNİN:

Adı ve Soyadı :

T.C. Kimlik No :

Telefon :

Vergi Dairesi ve Vergi No’su :

e-posta :

Harç Makbuz Tarih ve No’su :

İmza

TEKNİK NEZARETÇİNİN:

Adı ve Soyadı :

T.C. Kimlik No :

Telefon :

Diploma Tarih ve No’su :

Maden Mühendisleri Oda Sicil No :

Teknik Nezaretçilik Yaptığı Diğer

Sahaların Adedi, İli ve Numaraları :

Sigorta Sicil No’su :

Vergi Dairesi ve Vergi No’su :

Yazışma Adresi :

e-posta :

İmza :

Maden Mühendisleri Odası Vizesi :

Yukarıda bilgileri verilen sahaya Maden Mühendisi……………………………., 3213 sayılı Maden Kanununun 31 inci maddesi gereğince teknik nezaretçi olarak tayin edilmiştir.

ONAY

…./…./200

VALİ