Ek Form- 1

RUHSAT/SERTİFİKA MÜRACAAT FORMU

ENERJİ VE TABİİ KAYNAKLAR BAKANLIĞINA

(Maden İşleri Genel Müdürlüğü)

İl                             : ……………………………………

İlçe                         : ……………………………………

Köy                        : ……………………………………

Grubu                    :…………………………………….

Alanı      :…………………………………….

Pafta Adı              :…………………………………….

KOORDİNATLAR:

(Koordinatlar yedi basamaklı olarak verilecektir)

1.NOKTA 2.NOKTA 3.NOKTA 4.NOKTA 5.NOKTA

Sağa    (Y)       …………. ………….. …………… …………… …………..

Yukarı (X)       …………. ………….. …………… …………… …………..

6.NOKTA 7.NOKTA   8.NOKTA 9.NOKTA  10.NOKTA

Sağa    (Y)       …………. ………….. …………… …………… …………..

Yukarı (X)       …………. ………….. …………… …………… …………..

                Yukarıda   belirtilen  alan   için 3213 sayılı Maden Kanununun 16 ncı maddesi uyarınca; ................. Grubu  RUHSAT/SERTİFİKA   almak istiyorum.

Gereğini arz ederim.                                                          Tarih: …../…../……..

Adı Soyadı

     İmza

EKLER:

EK-1 Müracaat Talep Harcı

EK-2 İlk Müracaat Taahhütnamesi

 Müracaat tarihi               :

Müracaat saati ve dakikası              :

ADRES:

......................................

......................................

......................................

T.C. Kimlik No :

Vergi Daire ve No :

Banka  adı ve hesap no :

Tel                          :

Faks                       :

e-posta                  :

NOT: I (b), II (a) Grubu ve tamamı denizlerde yapılacak Kokolit-Sapropel ve Hidrojen Sülfür ile ilgili müracaatlarda maden isminin yazılması zorunludur.