Ek Form-23

T.C.

ENERJİ VE TABİİ KAYNAKLAR BAKANLIĞI

Maden İşleri Genel Müdürlüğü

ARAMA DÖNEMİ ÜRETİM İZİN BELGESİ

İli :

İlçesi :

Köyü :

Ruhsat Numarası :

Erişim Numarası :

Ruhsat Grubu :

Ruhsatın Yürürlüğe Giriş Tarihi :

Ruhsatın Bitiş Tarihi :

Ruhsat Alanı :

İzin Verilen Maden Cinsi :

İznin Verildiği Tarih :

İzin Alanı (Hektar) :

Ruhsat Sahibi :

T.C. Kimlik No :

Vergi Dairesi ve No :

Pafta Numaraları :

Adres :

İZİN KOORDİNATLARI

1.NOKTA 2.NOKTA 3.NOKTA 4.NOKTA 5.NOKTA

Sağa (Y) …………. ………….. ………… ………… ………..

Yukarı (X) …………. ………….. ………… …..…… ………..

6.NOKTA 7.NOKTA 8.NOKTA 9.NOKTA 10.NOKTA

Sağa (Y) …………. ………….. ………… ………… ………..

Yukarı (X) …………. ………….. ………… …..…… ………..

11.NOKTA 12.NOKTA 13.NOKTA 14.NOKTA 15.NOKTA

Sağa (Y) …………. ………….. ………… ………… ………..

Yukarı (X) …………. ………….. ………… …..…… ………..

16.NOKTA 17.NOKTA 18.NOKTA 19.NOKTA 20.NOKTA

Sağa (Y) …………. ………….. ………… ………… ………..

Yukarı (X) …………. ………….. ………… …..…… ………..

ENERJİ VE TABİİ KAYNAKLAR

BAKANI a.